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Das Reduzieren oder Absetzen von Benzodiazepinen und Z-Drugs, nachfolgend Benzodiazepinrezeptor-Agonist (BZRA) genannt, kann sehr schwierig sein. Herkömmliche Absetzpläne können scheitern oder zu Schädigungen des Patienten durch unsachgemäße Anwendung pharmakologischer Prinzipien, mangelnde Anerkennung der Entzugssymptomatik und/oder Versäumnisse bei der gemeinsamen Entscheidungsfindung führen.
Um die Entzugserfolge zu verbessern und die Entzugssymptome der Patienten zu verringern wurden im Rahmen einer mehrstufigen Konsensstudie (Modifizierte Delphi-Konsensstudie) zehn Empfehlungen für Hausärzte, Psychiater und Langzeitnutzer von BZRA für den Entzug erarbeitet.
Durchgeführt wurde diese Studie durch Experten von Ärzten und Patientenvertretern der Alliance for Benzodiazepine Best Practices (ABBP) und der Benzodiazepin Information Coalition (BIC) sowie angeschlossenen externen Experten.
Acht Empfehlungen erhielten einen "starken Konsens", das heißt sie erzielten in der ersten Konsensrunde eine Zustimmung von mindestens 80%:
"Es wurde ein starker Konsens darüber erzielt, vor der Absetzung von Medikamenten eine Einverständniserklärung einzuholen (Empfehlung 1) und dabei einen flexiblen und schrittweisen Entwöhnungsansatz (Empfehlung 2) zu verfolgen, der durch gemeinsame Entscheidungsfindung (Empfehlung 3) gekennzeichnet ist und hyperbolische Dosisreduktionen (Empfehlung 4) vorsieht, die durch neuartige Zubereitungstechniken oder individuell zusammengestellte Arzneimittelformulierungen (Empfehlung 7) ermöglicht werden. Falls erforderlich, kann eine Rückkehr zu den vorherigen Dosierungen erfolgen, um das Auftreten von Entzugserscheinungen zu verringern (Empfehlung 6). Ein starker Konsens wurde zudem hinsichtlich begleitender psychosozialer Interventionen (Empfehlung 8) und/oder Ressourcen zur Selbsthilfe (Empfehlung 9) erzielt."
Einen mäßigen Konsens (Zustimmung einer angepassten Formulierung in der Folgerunde von über 80%) erhielt die Empfehlung einer "schrittweisen Umstellung auf einen länger wirkenden BZRA (Empfehlung 5)".
Einen schwachen Konsens (Zustimmung einer angepassten Formulierung in der Folgerunde von 50%-80%) erhielt die Empfehlung der "Vermeidung der begleitenden Nicht-BZRA-Pharmakotherapie (Empfehlung 10)".
Die Studienautoren ziehen die Schlussfolgerung:
Unter verschreibenden Ärzten, Angehörigen verwandter Gesundheitsberufe und führenden Patientenvertretern, die mit gemeinnützigen Organisationen und Internet-Foren zum Thema BZRA verbunden sind, herrscht weitgehender Konsens hinsichtlich der Strategien zur Absetzung von BZRA. Dieses Konsensdokument mit zehn grundsätzlichen Empfehlungen von Experten soll als Leitfaden dienen, um die klinische Praxis im Hinblick auf eine sicherere Entwöhnung von BZRA zu verbessern, insbesondere für Langzeitanwender von BZRA und/oder diejenigen, denen es mit herkömmlichen linearen Ausschleichstrategien nicht gelungen ist, BZRA abzusetzen.
Die zehn Empfehlungen mit Stellungsnahmen und Begründungen:
Konsenserklärungen und Empfehlungen (Tabelle 1)
- Empfehlung/Stellungnahme
(1) Patienten und/oder Pflegepersonen sollten nach einer angemessenen Aufklärung über die häufigsten Anzeichen und Symptome eines Entzugs sowie nach Warnhinweisen zu entzugsbedingter Akathisie und einem langanhaltenden Entzugssyndrom ihre informierte Einwilligung zur Absetzung von Medikamenten erteilen. (Starker Konsens, Oxford-Evidenzgrad 5)
Erläuterung
Die Patientenaufklärung ist entscheidend für das Erkennen von Entzugssymptomen und unterstützt das Selbstmanagement sowie die frühzeitige Umsetzung von Strategien zur Linderung der Symptome. Die Einwilligung nach Aufklärung, manchmal in Form von unterzeichneten Vereinbarungen, stellt sicher, dass Patienten die mit dem Entzug eines BZRA verbundenen Risiken verstehen.39,40
- Empfehlung/Stellungnahme
(2) Die schrittweise graduelle Dosisreduktion bleibt die wichtigste grundlegende Strategie für einen erfolgreichen Entzug von BZRA. Bei Patienten, bei denen sich eine körperliche (physiologische) Abhängigkeit entwickelt hat, kann dies einen Zeitrahmen von mehreren Monaten und manchmal sogar Jahren bis zum vollständigen Absetzen der BZRA bedeuten. (Starker Konsens, Oxford-Evidenzgrad 1)
Erläuterung
Forschungsergebnisse und jahrzehntelange klinische Beobachtungen haben wiederholt gezeigt, dass ein plötzlicher Entzug zu erheblichen Entzugssymptomen führen und die Patienten durch die Auslösung von Krampfanfällen sogar gefährden kann.41–43 Neurobiologische Anpassungen, die durch die fortgesetzte Einnahme von BZRA entstehen und sich in Form von Arzneimitteltoleranz und anschließenden Entzugssyndromen äußern, lassen sich am zuverlässigsten durch individuelle Strategien zur schrittweisen graduellen Dosisreduktion bewältigen. 44
- Empfehlung/Stellungnahme
(3) Das Tempo der schrittweisen graduellen Dosisreduktion sollte flexibel bleiben und im Rahmen einer gemeinsamen Entscheidungsfindung erfolgen, wobei sich das Tempo nach Möglichkeit an den Entzugssymptomen der Patienten orientieren sollte. (Starker Konsens, Oxford-Evidenzbewertung 5)
Erläuterung
Bevormundende Ansätze zur Reduzierung der Medikamentendosis können für Patienten schädlich sein und das Vertrauensverhältnis zwischen verschreibendem Arzt und Patient beeinträchtigen. Ansätze zur schrittweisen graduellen Dosisreduktion, die ein Absetzen innerhalb eines bestimmten Zeitraums empfehlen, können einen unangemessenen Druck auf die Patienten ausüben, die Dosis zu senken, bevor sie dazu bereit sind.
Eine Ausnahmesituation, in der verschreibende Ärzte mehr Kontrolle über die Reduktionsgeschwindigkeit ausüben können, liegt bei einer nachgewiesenen Substanzgebrauchsstörung vor, bei der das Risiko einer Überdosierung oder einer Zweckentfremdung aktiv gesteuert werden muss, indem dem geäußerten Wunsch des Patienten nach einer Dosiserhöhung oder einer langsameren Reduktion nicht entsprochen wird.
Eine BZRA-Substanzgebrauchsstörung ist jedoch selten (0,5 %–2,5 %), äußert sich jedoch ähnlich wie andere Substanzgebrauchsstörungen und ist durch Suchtdruck und zwanghaften Drogenkonsum gekennzeichnet.45,46 [.......]
- Empfehlung/Stellungnahme
(4) Bei BZRA-Anwendern mit körperlicher (physiologischer) Abhängigkeit ist es ratsam, die Dosis jeden Monat um 10 % oder weniger (berechnet auf der Grundlage der vorherigen Dosis, so dass die Reduzierungen zunehmend geringer ausfallen) bis zum kompletten Absetzen zu senken. Die letzten Dosen vor dem Absetzen müssen möglicherweise so niedrig sein wie 1 % der ursprünglichen Dosis zu Beginn der Ausschleichphase. Bei manchen Personen sind gegebenenfalls noch langsamere Reduktionsschritte erforderlich. Dennoch können Patienten, die größere Dosisreduktionen vertragen oder die Ausschleichphase schneller durchführen möchten, dies unter sorgfältiger Überwachung und Beaufsichtigung tun.
(Starker Konsens, Oxford Evidence Rating 5)
Erläuterung
Das Gesetz der Massenwirkung besagt, dass bei mehreren Klassen von Psychopharmaka, darunter auch BZRA, ein hyperbolischer Zusammenhang zwischen Dosis und Rezeptorbelegung besteht, was das klinische Ansprechen einschließlich der Entzugssymptome erklärt.47–49 Das Verständnis dieses Phänomens im Zusammenhang mit dem BZRA-Entzug liefert eine rationale Begründung für die wahrscheinliche Überlegenheit hyperbolischer gegenüber linearen Dosisreduktionen als verträglichere Methode zur schrittweisen Reduzierung im Vorfeld des BZRA-Absetzens.
- Empfehlung/Stellungnahme
(5) Bei Patienten mit ausgeprägten Entzugssymptomen zwischen den Dosen (Zwischenentzügigkeit) oder bei denen sich das Ausschleichen eines kurz wirksamen BZRA als schwierig erweist, könnte eine schrittweise Umstellung auf ein langwirksames BZRA (insbesondere Diazepam) in Betracht gezogen werden. Ein alternativer Ansatz besteht darin, ein bereits eingenommenes, kurz wirksames BZRA häufiger zu verabreichen. (Mäßiger Konsens, Oxford Evidence Rating 1)
Erläuterung
Länger wirksame BZRA (Diazepam, Clonazepam und andere) bergen aufgrund ihrer längeren Halbwertszeit und/oder ihrer aktiven Metaboliten ein geringeres Entzugsrisiko als vergleichsweise kurz wirksame BZRA (Alprazolam, Lorazepam, Triazolam, Z-Medikamente). Die Evidenz hinsichtlich des Nutzens dieser Strategie ist insgesamt uneinheitlich, doch die meisten Erkenntnisse sprechen für den Einsatz von Diazepam, wenn eine Umstellung gewählt wird.50–52 Die Dosisäquivalenzen sind nur ungefähre Angaben, und das potenzielle Risiko einer Akkumulation oder übermäßigen Sedierung bei älteren Erwachsenen, bei Patienten mit Leberfunktionsstörungen und/oder möglichen Arzneimittelwechselwirkungen sowie einer Unterdosierung bei einigen Patienten muss sorgfältig gegen den erwarteten Nutzen abgewogen werden, um das Absetzen von BZRA zu unterstützen.
- Empfehlung/Stellungnahme
(6) Eine vorübergehende Unterbrechung der Dosisreduktion oder die Rückkehr zu einer früheren Dosis sollte erfolgen, wenn die Entzugserscheinungen unerträglich sind und/oder wenn der Patient dies wünscht, um seine Symptome zu stabilisieren und so seine Funktionsfähigkeit zu verbessern. Die anschließende Dosisreduktion sollte dann schrittweiser erfolgen. (Starker Konsens, Oxford-Evidenzgrad 5)
Erläuterung
Das Wohlbefinden des Patienten sollte stets Vorrang vor dem Ziel haben, eine niedrigere Dosis zu erreichen oder die Einnahme von BZRA einzustellen. Es ist eine Tatsache, dass nicht alle Patienten in der Lage sind, die Einnahme von BZRA zu beenden, und den Patienten sollte deswegen niemals ein Gefühl des Versagens oder der Scham auferlegt oder vermittelt werden. Die Rückkehr zu einer früheren Dosis (z. B. die Rückkehr zu einer oder mehreren vorherigen Dosisstufen oder zur ursprünglichen Dosis) ist oft ein Mittel, um die Lebensqualität eines Patienten rasch zu verbessern. Nach einer Phase der Reflexion und/oder erneuten Motivation kann dann eine konservativere Strategie zur Dosisreduktion verfolgt werden.
- Empfehlung/Stellungnahme
(7) Techniken oder pharmazeutische Rezepturen zur Erleichterung der hyperbolischen Dosisreduktion, a) einschließlich der Mikro-Dosissenkung, b) sollten den Patienten und/oder Pflegepersonen individuell unter Berücksichtigung ihrer Verständnisfähigkeit, der Akzeptanz hinsichtlich einer sicheren Verabreichung, der Produktverfügbarkeit, der Kosten und/oder der Kostenübernahme angeboten werden. (Starker Konsens, Oxford-Evidenzgrad 5)
Erläuterung
Derzeit fehlen kontrollierte Studien zu Methoden des BZRA-Entzugs (sowohl für die schrittweise hyperbolische als auch für die schnelle lineare Entwöhnung); das schrittweise hyperbolische Ausschleichen findet jedoch in anderen Klassen von Psychopharmaka Unterstützung durch empirische Erkenntnisse und wurde bereits bei Tausenden von Patienten in der klinischen Praxis sowie in von Patienten geführten Internet-Foren erfolgreich umgesetzt.22,28, 53 Verschreibende Ärzte und Apotheker tragen gemeinsam die Verantwortung dafür, Patienten auf verfügbare individuell zubereitete Arzneimittelpräparate hinzuweisen, um eine präzise hyperbolische Dosisreduktion zu ermöglichen.
Zwar können Verfügbarkeit und Kosten erhebliche einschränkende Faktoren für die praktische Anwendbarkeit dieser Methode sein, doch dürfte sie für viele eine bevorzugte Lösung darstellen, die eine Beendigung der BZRA-Einnahme anstreben, aber gleichzeitig Entzugssymptome fürchten oder bei früheren Versuchen, die Dosis schrittweise zu reduzieren, mit erheblichen Entzugssymptomen zu kämpfen hatten. Dennoch ist bei der Dosierungsvorbereitung von flüssigen Präparaten Vorsicht geboten, da Messfehler oder eine falsche Verabreichung zu akuten Gesundheitsschäden führen können.
- Empfehlung/Stellungnahme
(8) Es sollten psychosoziale Interventionen angeboten und entsprechend den Werten, der Kultur und den Bedürfnissen der Patienten individuell angepasst werden, um den Entzugsprozess von BZRA zu unterstützen. (Starker Konsens, Oxford-Evidenzgrad 1)
Erläuterung
Die vorliegende wissenschaftliche Erkenntnis belegt den Nutzen der kognitiven Verhaltenstherapie, insbesondere wenn sie als begleitende Behandlungsstrategie bei Grunderkrankungen wie Schlaflosigkeit oder Angststörungen eingesetzt wird.52,55–57 Wir raten Beratern oder Motivationscoaches jedoch dazu, gegebenenfalls einen traumainformierten Ansatz zu verfolgen und einer übermäßigen Betonung psychosomatischer Erklärungen für Entzugssymptome zu widerstehen. Psychosoziale Interventionen allein sollten nicht als Ersatz für eine schrittweise Dosisreduktion dienen, könnten jedoch für viele Patienten eine sinnvolle Ergänzung darstellen.
- Empfehlung/Stellungnahme
(9) Selbsthilfegruppen können für Personen hilfreich sein, die sich in einem BZRA-Entzug oder -Reduzierung befinden. (Starker Konsens, Oxford-Evidenzgrad 4)
Erläuterung
Menschen mit gemeinsamen Erfahrungen können bei bestimmten Themen besser aufeinander eingehen. Das Internet hat es Menschen aus unterschiedlichsten geografischen Regionen ermöglicht, auf diese Weise miteinander in Kontakt zu treten. Internet-Foren für Menschen, die Psychopharmaka einnehmen, wie beispielsweise benzobuddies.org und survivingantidepressants.org, bieten seit langem einen Ort, an dem sich Betroffene gegenseitig unterstützen können, sei es durch Ermutigung und/oder Ratschläge. 58
Dennoch kann es im Internet nach wie vor zu negativen Erfahrungen, schlechter Beratung und/oder unhöflichem Verhalten kommen, und Patienten sollten daran erinnert werden, dass dies trotz unserer insgesamt positiven Erfahrungen durchaus möglich ist. 59[/b]
- Empfehlung/Stellungnahme
(10) Zusätzliche Nicht-BZRA-Arzneimitteltherapien sollten angesichts der spärlichen wissenschaftlichen Belege und des Risikos damit verbundener Nebenwirkungen nur als letzte Option in Betracht gezogen werden. (Schwacher Konsens, Oxford-Evidenzbewertung 1)
Erläuterung
Die Verwendung eines Medikaments aus einer anderen Wirkstoffklasse kann die Behandlung eines Patienten zusätzlich erschweren oder dessen Sicherheit aufgrund der damit verbundenen Nebenwirkungen beeinträchtigen. Selbst Wirkstoffe mit den positivsten gesammelten Belegen zur Unterstützung von Patienten beim Absetzen von BZRA haben widersprüchliche Ergebnisse mit geringer Gesamtwirksamkeit gezeigt.60–63 Der Nutzen der verschiedenen Wirkstoffe, die erprobt wurden, ist umstritten und sollte auf Ausnahmefälle beschränkt bleiben oder auf Fälle, in denen eine legitime Hauptindikation für ein bestimmtes Medikament vorliegt und die Begleitung beim BZRA-Entzug ein zweitrangiger Zweck aus praktischen Gründen ist (d. h. eine „doppelte“ Indikation).
Quellenangabe:
mehr lesen
Brandt J, Lamberson N, Bressi J, Ritvo A, Curle J, Witt-Doerring J, DeWert M, Wright S, Horowitz M. Benzodiazepine receptor agonist deprescribing principles for long-term use and dependence: modified Delphi recommendations from a multi-disciplinary expert panel. Ther Adv Psychopharmacol. 2026 Jun 9;16:20451253261457547. doi: 10.1177/20451253261457547. PMID: 42293328; PMCID: PMC13254137.
Der Originalartikel steht unter einer CC Lizenz
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